血证（四）
发布: 2010-12-15 00:27 | 作者: 仙人掌 | 来源: 北美中医网--www.natcm.com
四、吐血
血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。 古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医编·吐血》说：“吐血又称呕血，旧分无声曰吐，有声曰呕，不必。” 吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见。其次见于食管炎，急、慢性胃炎，胃粘膜脱垂症等，以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血。
1．胃热壅盛
症状：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方药：泻心场合十灰散。 泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用。《血证论·吐血》说：“方名泻心，实则泻胃。”十灰散凉血止血，兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕榈皮收敛止血，丹皮、栀子清热凉血。大黄通腑泻热，且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的优点。胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
2．肝火犯胃
症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤。本方具清肝泻火的功效，可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散，以加强凉血止血的作用。胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。
3．气虚血溢
症状：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
治法：健脾养心，益气摄血。
方药：归脾汤。可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。 若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用侧柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。
上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当益气固脱，可用独参汤等积极救治。
五、便血
便血系胃、肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。 便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。
1．脾胃虚寒
症状：便血紫黯，甚则黑色，腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
治法：健脾温中。
方药：黄土汤。方中灶心黄土、白术、附子温阳健脾；阿胶、地黄养血滋阴；黄芩苦寒坚阴而起反佐作用。可加用炮姜温阳止血，白芨粉以收敛止血。便血不止，有瘀血见证者加参三七、花蕊石以化瘀止血。
若下血日久未止，怯寒神疲或肛门下坠，舌质淡薄，脉细弱者，为气虚下陷，可用补中益气汤以补气升阳；脾虚而血出过多者，可用归脾汤以养血健脾。
2．湿热蕴蒸
症状：便血鲜红，或先血后便，大便不畅，口苦，舌苔黄腻，脉濡数。
治法：清热祛湿，和营止血
方药：赤小豆当归散合地榆散。方中黄芩、黄连、栀子以清热；茯苓、赤小豆以利湿解毒；地榆、茜草、当归以止血养血。若血下如溅，舌红脉数，亦称肠风，由风热灼伤肠络所致。用槐花散合地榆散加减以清热凉血止血。若血下污浊，舌红，苔黄腻，脉濡数，亦称脏毒，为肠中湿热伤于血分，可用地榆散加苍术、黄柏以清热化湿，兼投脏连丸吞服为助。如便血过多，营阴已亏，湿热未清，可用驻车丸以和营清热，虚实兼顾。
六、尿血
尿血是指小便中混有血液，或伴有血块兼夹而下，多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，终不若血淋的小便淋漓而疼痛难忍。故一般以痛为血淋，不痛为尿血。
1．肾虚火旺
症状：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：知柏地黄丸。 方中以地黄丸滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火。 可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。面红潮热者，加地骨皮、白薇清退虚热。
2．脾不统血
症状：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。
治法：补脾摄血。
方药：归脾汤。 可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。
3．肾气不固
症状：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质谈，脉沉弱。
治法：补益肾气，固摄止血。
方药：无比山药丸。 方中以熟地、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精，肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳，茯苓、泽泻健脾利水，五味子、赤石脂益气固涩。可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿胶片、狗脊温补督脉。
七、紫斑
血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病症，称为紫斑。亦有称为肌衄及葡萄疫者。如《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹门》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，……邪毒传胃，牙根出血，久则应人，斑渐方退。”多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅温热病学的有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑。
内科杂病的紫斑，主要见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫点。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本篇辨证论治。
1．血热妄行
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：十灰散。 方中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕桐皮收敛止血，丹皮、栀子清热凉血，大黄通腑泻热。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的优点。热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。
2．阴虚火旺
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多鲜红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
治法：滋阴降火，宁络止血。
方药：茜根散。 该方具有滋阴降火，凉血止血的功效，适用于有阴虚火旺表现的血证。方中以茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血，生地、阿胶滋阴养血止血，甘草和中解毒。临床应用时尚可根据阴虚、火旺的不同情况而适当化裁。 阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血。潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。 若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苦、脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。
3．气不摄血
症状：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
治法：补气摄血。
方药：归脾汤。 本方为益气养血，补气摄血的常用方，可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸款者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30g、黄柏15g、五倍子159、儿茶6g，浓煎漱口，每次5～10分钟 。
【转归预后】
血证的预后，主要与下述三个因素有关：
一、引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难治，新病易洽，久病难治。
二、与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病。
三、与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。正如《景岳全书·血证》说：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若隐咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”
【预防与调摄】
注意饮食有节，起居有常，劳逸适度，避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻灰烬之品，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。并应积极治疗引起血证的原发疾病。
血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。 古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医编·吐血》说：“吐血又称呕血，旧分无声曰吐，有声曰呕，不必。” 吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见。其次见于食管炎，急、慢性胃炎，胃粘膜脱垂症等，以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血。
1．胃热壅盛
症状：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方药：泻心场合十灰散。 泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用。《血证论·吐血》说：“方名泻心，实则泻胃。”十灰散凉血止血，兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕榈皮收敛止血，丹皮、栀子清热凉血。大黄通腑泻热，且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的优点。胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
2．肝火犯胃
症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤。本方具清肝泻火的功效，可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散，以加强凉血止血的作用。胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。
3．气虚血溢
症状：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
治法：健脾养心，益气摄血。
方药：归脾汤。可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。 若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用侧柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。
上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当益气固脱，可用独参汤等积极救治。
五、便血
便血系胃、肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。 便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。
1．脾胃虚寒
症状：便血紫黯，甚则黑色，腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
治法：健脾温中。
方药：黄土汤。方中灶心黄土、白术、附子温阳健脾；阿胶、地黄养血滋阴；黄芩苦寒坚阴而起反佐作用。可加用炮姜温阳止血，白芨粉以收敛止血。便血不止，有瘀血见证者加参三七、花蕊石以化瘀止血。
若下血日久未止，怯寒神疲或肛门下坠，舌质淡薄，脉细弱者，为气虚下陷，可用补中益气汤以补气升阳；脾虚而血出过多者，可用归脾汤以养血健脾。
2．湿热蕴蒸
症状：便血鲜红，或先血后便，大便不畅，口苦，舌苔黄腻，脉濡数。
治法：清热祛湿，和营止血
方药：赤小豆当归散合地榆散。方中黄芩、黄连、栀子以清热；茯苓、赤小豆以利湿解毒；地榆、茜草、当归以止血养血。若血下如溅，舌红脉数，亦称肠风，由风热灼伤肠络所致。用槐花散合地榆散加减以清热凉血止血。若血下污浊，舌红，苔黄腻，脉濡数，亦称脏毒，为肠中湿热伤于血分，可用地榆散加苍术、黄柏以清热化湿，兼投脏连丸吞服为助。如便血过多，营阴已亏，湿热未清，可用驻车丸以和营清热，虚实兼顾。
六、尿血
尿血是指小便中混有血液，或伴有血块兼夹而下，多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，终不若血淋的小便淋漓而疼痛难忍。故一般以痛为血淋，不痛为尿血。
1．肾虚火旺
症状：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：知柏地黄丸。 方中以地黄丸滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火。 可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。面红潮热者，加地骨皮、白薇清退虚热。
2．脾不统血
症状：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。
治法：补脾摄血。
方药：归脾汤。 可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。
3．肾气不固
症状：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质谈，脉沉弱。
治法：补益肾气，固摄止血。
方药：无比山药丸。 方中以熟地、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精，肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳，茯苓、泽泻健脾利水，五味子、赤石脂益气固涩。可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿胶片、狗脊温补督脉。
七、紫斑
血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病症，称为紫斑。亦有称为肌衄及葡萄疫者。如《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹门》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，……邪毒传胃，牙根出血，久则应人，斑渐方退。”多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅温热病学的有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑。
内科杂病的紫斑，主要见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫点。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本篇辨证论治。
1．血热妄行
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：十灰散。 方中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕桐皮收敛止血，丹皮、栀子清热凉血，大黄通腑泻热。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的优点。热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。
2．阴虚火旺
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多鲜红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
治法：滋阴降火，宁络止血。
方药：茜根散。 该方具有滋阴降火，凉血止血的功效，适用于有阴虚火旺表现的血证。方中以茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血，生地、阿胶滋阴养血止血，甘草和中解毒。临床应用时尚可根据阴虚、火旺的不同情况而适当化裁。 阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血。潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。 若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苦、脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。
3．气不摄血
症状：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
治法：补气摄血。
方药：归脾汤。 本方为益气养血，补气摄血的常用方，可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸款者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30g、黄柏15g、五倍子159、儿茶6g，浓煎漱口，每次5～10分钟 。
【转归预后】
血证的预后，主要与下述三个因素有关：
一、引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难治，新病易洽，久病难治。
二、与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病。
三、与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。正如《景岳全书·血证》说：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若隐咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”
【预防与调摄】
注意饮食有节，起居有常，劳逸适度，避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻灰烬之品，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。并应积极治疗引起血证的原发疾病。